بیمه تامین اجتماعی با هدف کاهش مشکلات درمانی مردم ایجاد شده است البته در بسیاری از موارد این بیمه به وظایف قانونی خود عمل نمی‌کند اما بخشی از تقصیر نیز متوجه بیمه‌شده است که تمام مسئولیت‌های خود را به عنوان بیمه‌گر نمی‌داند. در ادامه شما را با این مسئولیت‌ها آشنا می‌کنیم و امیدواریم هیچ گاه به آن نیاز نداشته باشید.
حمایت بیمه
در قدم اول این را به خاطر داشته باشید که بیمه‌شدگان و خانواده آنها بعد از بیمه شدن تحت حمایت هستند و اگر خدای ناکرده مشکلی برایشان ایجاد شد می‌توانند از خدمات پزشکی استفاده کنند. البته این خدمات شامل تمام اقدام‌های درمانی‌سرپایی، بیمارستانی، تحویل داروها و انجام آزمایشات می‌شود.
انواع خدمات درمانی
در کل، خدمات درمانی انواع مختلفی دارد اما در قانون تامین اجتماعی خدمات درمانی به دو صورت انجام می‌شود:
الف: به روش مستقیم
ب: استفاده از روش غیرمستقیم
البته باید این مورد را در نظر داشت که همه بیماران ساکن شهر نیستند و برخی برای این که بتوانند از خدماتی درمانی به هر یک از روش‌هایی که مطرح شد، بهره ببرند باید از روستا به شهر یا از شهرستانی به شهرستان دیگر بروند. این مورد در ماده 57 قانون تامین اجتماعی پیش‌بینی شده است و برابر آن سازمان تامین اجتماعی موظف است ترتیب نقل و انتقال بیمار را فراهم کند. البته غیر از فردی که بیمه شده است خانواده وی نیز مشمول این امکانات می‌شود که قانون این خانواده را شامل همسر و فرزندان وی البته تا زمانی که در خانه پدری هستند و ازدواج نکرده‌اند، می‌داند.
وقتی بیماری امکان اشتغال را سلب می‌کند
بیماری با خودش مصایب زیادی را به همراه می‌آورد که بی‌کاری یکی از آنهاست. بیمه تامین اجتماعی برای این بخش نیز قوانینی دارد. بر این اساس اگر بیمه‌شده زن باشد، یعنی زن نان‌آور خانواده به حساب آید و شوهر وی هم بیش از 60 سال سن داشته باشد، در صورت بیماری و ناتوانی در ادامه کار، مشمول بیمه از کار افتادگی می‌شود.
در این بین بیمه‌‌شدگانی که تحت معالجه یا درمان‌های توانبخشی قرار می‌گیرند و به طور موقت نمی‌توانند کار کنند، تامین اجتماعی به این فرد غرامت دستمزد می‌دهد فقط شرایطی لازم است که شامل موارد زیر می‌شود:
1- بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار یا بیماریهای حرفه‌ای تحت درمان قرار گرفته باشد.
2- در صورتی که بیمه‌شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد.
حوادث ناشی از کار
گفتیم یکی از مواردی که بیمه شده می‌تواند بیمه از کارافتادگی دریافت کند حوادث ناشی ازکار است. این مورد در قانون تعریف شده است: «حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده اتفاق می‌افتد.»
یعنی زمانی که بیمه‌شده در کارگاه یا مؤسسه وابسته یا ساختمان‌ها و محوطه آن مشغول کار باشد یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده‌دار انجام مأموریتی باشد و حادثه‌ای برای وی به وجود بیاید مشمول این بیمه‌می‌شود.
به این ترتیب است که به بیمه شده غرامت دستمزد تعلق می‌گیرد و تا زمانی که قادر به کار نباشد این رقم به وی پرداخت خواهد شد. در این‌باره باید بدانید که غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه‌شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه‌ای و به موجب تشخیص سازمان تأمین خدمات‌درمانی قادر به کار نباشد به وی پرداخت می‌شود. همچنین پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه‌شده به تشخیص‌سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نباشد و به موجب‌مقررات این قانون از کارافتاده شناخته شده باشد، ادامه‌خواهد یافت.
چقدر غرامت می‌دهند
حالا باید بدانید که در صورت بروز این مشکل هر ماه چقدر دریافتی خواهید داشت.این مورد در ماده 60 پیش‌بینی شده است. بر این اساس غرامت دستمزد بیمه‌شده‌ای که دارای همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل باشد به میزان سه‌‌چهارم آخرین مزد یا حقوق‌روزانه او پرداخت می‌شود. این فرد اگر همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل نداشته باشد معادل دو‌سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه‌‌اش را می‌گیرد. البته اگر این فرد برای درمان از هزینه سازمان تأمین خدمات‌درمانی استفاده کند نیمی از حقوق خود را به عنوان غرامت دریافت می‌کند.
هرگاه سازمان تأمین خدمات درمانی بیمه‌شده‌ای را برای معالجه به شهرستان دیگری اعزام کند و درمان او را به‌طور سرپایی انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد، به وی معادل یک حقوق کامل نیز غرامت می‌دهند.
البته این را نیز در نظر داشته باشید که در مورد بیماری‌ها یا حوادث، آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه‌شده برای محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری در نظر گرفته می‌شود. این آخرین روز هم درست منظور قانونگذار روز آخر نیست بلکه دستمزد سه ماه آخر را محاسبه می‌کنند.
البته در برخی از موارد وجود دارد که حین امضای قرارداد کارفرمایان قبول می کنند حقوق یا مزد بیمه‌شدگان بیمار خود را پرداخت کنند در این صورت است که سازمان تأمین خدمات درمانی فقط عهده‌دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود. این ماده یک تبصره هم دارد که می‌گوید: «در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشند حقوق کارگران مصدوم خود را پرداخت کنند سازمان فقط‌عهده‌دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.»
اگر کارفرما مقصر باشد
گفتیم در صورت بروز حادثه برای کارگر هنگام کار حمایت‌های زیادی در کار است اما اگر ثابت شود وقوع حادثه مستقیماً ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان‌او بوده است سازمان تأمین خدماتی درمانی و سازمان هزینه‌های مربوط به معالجه و غرامات و مستمری‌ها و غیره را به کارگر می‌پردازد اما این ارقام را از کارفرما می‌گیرد. البته یک شرط هم وجود دارد که کارفرما می‌تواند با پرداخت 10 سال مستمری این مشکل را برطرف کند.
بیمه زنان باردار
کم نیستند زنانی که کار می‌کنند و باردار هستند یا نوزاد دارند. بروز حادثه برای این افراد نیز پیشی‌بینی شده است و آنان نیز مورد حمایت قرار دارند. براین اساس اگر یک زن قبل از زایمان شصت روز حق بیمه پرداخت کرده باشد می‌تواند از کمک بارداری‌استفاده کند. کمک بارداری نیز شامل دو‌سوم آخرین مزد می‌شود. البته همسر زن باردار نیز می‌تواند از این مزیت بهره ببرد.
کمک‌هایی که طی این مورد به زن تعلق می‌گیرد شامل معاینه‌های طبی و معالجات قبل از زایمان و حین زایمان می‌شود ضمن این که اگر بیمه‌شده درخواست کند، به جای این خدمات می‌تواند وجه معادل آن را بخواهد و بیمه‌گر نیز این وجه را می‌پردازد. یک نکته دیگر که امیدواریم برای هیچ کس رخ ندهد این است که اگر بیمه‌شده زن و یا همسر بیمه‌شده مرد به بیماری‌هایی مبتلا شود که شیر دادن برای طفل او زیان‌آور باشد یا پس از زایمان فوت کند، شیر مورد نیاز طفل تا 18 ماهگی از سوی بیمه‌گر تامین می‌شود.
